PREMIO DI LAUREA IN GEOFISICA ' VITTORIO ILICETO ' 

AL SIGNOR PRESIDENTE DELL’ORDINE DEI GEOLOGI
DELLA REGIONE VENETO 
VIA  RIVIERA XX SETTEMBRE 23 – 30171  MESTRE-VENEZIA

Il sottoscritto______________________________________, nato a ___________________________________
in data____________________, residente in______________________________________________________
via_____________________________ n°_______ c.a.p.___________ c.fisc.____________________________
laureato in Scienze Geologiche presso l’Università di________________________________________________
in data_____________________________________________ discutendo una tesi dal titolo________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
relatore il Dr. Prof.___________________________________________________________________________
correlatore il Dr. Prof.________________________________________________________________________
chiede
di partecipare al PREMIO DI LAUREA VITTORIO ILICETO – , istituito dall’Ordine dei Geologi della Regione Veneto in collaborazione con Fondazione Museo Civico di Rovereto e gli Ordini dei Geologi del Trentino Alto Adige, dell’Emilia Romagna, della Lombardia e del Friuli Venezia Giulia.
Per quanto sopra dichiara:
1.	di aver preso visione del bando e di accettarne il  regolamento in tutte le sue parti;
2.	di autocertificare come veritieri i dati riportati nella presente domanda e di essere edotto delle conseguenze circa dichiarazioni errate o mendaci;
3.	di eleggere a suo recapito per eventuali successive comunicazioni riguardanti il Premio il seguente indirizzo    via_______________________________________________ n° ________    c.a.p._____________
città_______________________________________     provincia ___________________________
telefono (cellulare)__________________   e-mail ______________________________________
4.	di allegare alla presente n° 3 Abstract della tesi di laurea, in copia cartacea e su n° 3 supporti magnetici, con le  caratteristiche  di cui al punto 3) del bando ed in particolare i seguenti documenti:
a)	________________________________________________________________________________;
b)	________________________________________________________________________________;
c)	________________________________________________________________________________;
d)	________________________________________________________________________________;
e)	________________________________________________________________________________;
f)	________________________________________________________________________________;
g)	________________________________________________________________________________;
h)	________________________________________________________________________________;
i)	________________________________________________________________________________;
j)	________________________________________________________________________________;
k)	________________________________________________________________________________.

In data	______________________________				         In fede
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